Souscription frais de santé

Bulletin de souscription au contrat Frais de santé

A la réception de votre bulletin de souscription vous recevrez, par la voie que vous aurez choisie, un document qui récapitulera :

les dispositions particulières,
les garanties et les catégories de personnel pour lesquelles elles sont souscrites
le montant des prestations et les taux de cotisation.

Selon votre choix, le kit adhésion vous sera adressé par mail, fax ou courrier postal et devra être retourné au service gestionnaire.

Nom et Prénom ou Raison sociale

Votre e-mail

n° de fax

Adresse postale

Complément d'adresse

Code postal

Ville

n° de SIREN

Code APE

Régime choisi

Message (préciser ici le code APE si celui-ci n'est pas listé ou, si vous souhaitez des garanties différentes selon les catégories de personnel, cadres ou non cadres)

Modalité d'envoi du kit adhésion

Nom et prénom de la personne à contacter (si différente du premier champ)

Conditions générales

Je déclare avoir pris connaissance des dispositions générales applicables n° 10 008 250 et du descriptif des garanties

Anti-spam